Die Vier Modelle der obligatorischen Krankenversicherung - Das sollten Sie wissen

​Den Versicherten stehen vier Modelle zur Auswahl, welche die Wahl der ärztlichen Behandlung regeln: die freie Arztwahl, das Hausarztmodell, das HMO-Modell und das Telmed-Modell.

​Modelle der Grundversicherung ​sind Arztwahlmodelle

​Seit dem Jahr 1996 besteht eine durch das Krankenversicherungsgesetz vorgeschriebene obligatorische Krankenversicherung für alle Einwohnerinnen und Einwohner der Schweiz. Die Grundversicherung deckt die Kosten für die Behandlung von Krankheiten, die Versorgung nach Unfällen und die Vor- und Nachsorge bei Schwangerschaft ab.

Die freie Arztwahl 

​Die Krankenversicherung mit freier Arztwahl ist das Schweizer Standardmodell.

Die Versicherten entscheiden selbst, wer sie behandeln soll. Die Grundversicherung deckt die Kosten für eine ambulante Behandlung in der näheren Umgebung des Wohn- oder Arbeitsortes. Eine Prämienreduktion ist bei diesem Modell gegenüber den nachfolgend beschriebenen Versicherungsmodellen nicht vorgesehen.

​Das Hausarztmodell 

Diese Variante ermöglicht den Versicherten erhebliche Einsparungen bei den Krankenkassenprämien.

Im Falle einer Erkrankung muss immer zuerst der Hausarzt oder die Hausärztin konsultiert werden. Abgesehen von einigen Ausnahmen gilt diese Regel für alle Krankheitsbilder. Bei akuten Notfällen ist die Hausarztbegleitung aber nicht erforderlich. Ebenso können Kinder ebenfalls ohne vorherige Hausarzt-Konsultation direkt von einem Kinderarzt behandelt werden. Jährliche Kontrolluntersuchungen, z.B. bei Gynäkologen und Augenärzten können auch ohne hausärztliche Überweisung vorgenommen werden.

Das Hausarztmodell trägt auf mehrfache Weise zu einer anhaltenden Qualitätssteigerung bei. Patientenakten werden zentral beim zuständigen Hausarzt gebündelt, so fallen Fehlerquellen durch mögliche Informationslücken weg. Der Informationsfluss zwischen Hausarzt und einem zugezogenen Facharzt fördert in komplexeren Fällen eine effektive Behandlung. Die Überweisung an einen Spezialisten zur Weiterbehandlung wird bei Hausärzten als eigenständige Leistung bewertet. Dazu gehören auch die Überweisung in ein Spital und in psychotherapeutische Praxen. Der Hausarzt ist immer Ausgangspunkt für alle Massnahmen und Ansprechpartner in allen Fragen. 

Das HMO-Modell 

HMO (Health Maintenance Organization) steht für Gesundheitserhaltungsorganisation.

Bei diesem alternativen Versicherungsmodell verpflichten sich die Versicherten im Krankheitsfall zuerst eine bestimmte HMO-Praxis (Gruppenpraxis, in der neben Allgemeinärzten auch Fachärzte und Therapeuten verschiedener Fachrichtungen tätig sind) aufzusuchen. Notfälle, jährliche gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen und Kontrolluntersuchungen beim Augenarzt sind von dieser Regelung ausgenommen.

Durch die Einschränkung der Arztwahl können Versicherte mit dem HMO-Modell von einem Prämienrabatt von bis zu 25% profitieren.

HMO-Ärzte, auch «Gatekeeper» genannt, bekommen für die medizinische Versorgung eine monatliche Pauschale mit der alle Leistungen, die sie selbst oder hinzugezogene Spezialärzte erbringen gedeckt sind. Dies gilt auch für Spitalaufenthalte. Das Gatekeeper-Prinzip ermöglicht dem HMO-Arzt die Koordination der Behandlung. Die pauschale Entschädigung erlaubt dem HMO-Arzt zudem, sich auf das Erbringen der für die Patienten richtigen Leistungen zu beschränken. 

Das Telmed-Modell

Bei diesem Modell müssen sich die Versicherten bei Gesundheitsproblemen zuerst an eine telefonische Beratungsstelle wenden.

Medizinische Fachpersonen erteilen Auskünfte,  geben Verhaltensempfehlungen und leiten die Patienten gegebenenfalls an einen Arzt, ein Spital oder einen Therapeuten weiter.

Die telefonische Beratung vor der Konsultation eines Arztes ermöglicht einen Prämienrabatt zwischen 15% und 20% gegenüber der Grundversicherung.

Wird die telefonische Beratungsstelle nicht in Anspruch genommen sind die Kosten je nach Krankenkasse entweder nur zu 50% oder gar nicht nicht gedeckt und es droht (nach Vorwarnung) die Rückstufung in die Standard-Grundversicherung.

Bei Notfällen, jährlichen gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung, Kontrolluntersuchungen beim Augenarzt (teilweise nur für Kinder) und anderen, je nach Krankenkasse unterschiedlichen Leistungen entfällt die Pflicht zur Kontaktaufnahme mit einer telefonischen Beratungsstelle.

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